Die erhobenen Vorwürfe gegenüber dem Pflegeheim Promulins in Samedan sind umfassend abgeklärt worden. In gewissen Punkten soll eine strafrechtliche Untersuchung abschliessende Klarheit schaffen.
Im Sommer 1997 hatten drei ehemalige Mitarbeiterinnen des Pflegeheims Promulins in den Medien massive Vorwürfe gegen die damalige Altersheim-Kommission erhoben bezüglich der Art und Weise der Pflege und Betreuung der Bewohnenden des Heims, der Unfähigkeit der Stationsschwester, der Mängel auf Struktur- und Führungsebene sowie der unzureichenden Untersuchung früherer Vorfälle im Alters- und Pflegeheim.
Nach verschiedenen Vorabklärungen (insbesondere Gespräche mit Vertretern der Trägerschaft sowie mit ehemaligen Mitarbeiterinnen des Pflegeheims) beauftragte das Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement in Wahrnehmung seiner gesundheitspolizeilichen Aufsichtspflicht im Einvernehmen mit dem Kreis Oberengadin im Frühjahr 1998 das Qualitätsbeurteilungsteam Graubünden, die erhobenen Vorwürfe zu prüfen.
Das Qualitätsbeurteilungsteam Graubünden befragte in der Zeit vom 18. Mai bis 30. November 1998 das Personal und die Bewohnenden des Heimes, die betreuenden Ärztinnen und Ärzte sowie nicht mehr im Alters- und Pflegeheim tätige Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Das Ergebnis der Untersuchung wurde in einem dem Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement am 14. Dezember 1998 übergebenen Bericht festgehalten.
Die Untersuchung des Qualitätsbeurteilungsteams ergab, dass ein grosser Teil der Probleme des Heims bzw. der Vorwürfe gegen das Heim auf die 1991 geschaffenen Strukturen mit zwei unterschiedlichen Trägerschaften für das Altersheim und das Pflegeheim zurückzuführen sind. Diese doppelte Trägerschaft führte dazu, dass die Aufsicht über den Betrieb des Heims nicht ausreichend wahrgenommen beziehungsweise auf die operative Ebene delegiert wurde. Zudem prallten von Anbeginn zwei verschiedene Pflegephilosophien aufeinander, was zu einer Gruppenbildung beim Pflegepersonal führte. Ein Teil des Pflegepersonals konnte sich aufgrund seiner Pflegephilosophie mit der im Jahre 1996 erfolgten Einführung des Bezugsperson-Pflegesystems nicht identifizieren und formierte Widerstände, indem Kompetenzen überschritten und Anweisungen nicht befolgt wurden. Die von den Trägerschaften bzw. der gemeinsamen Heimkommission in der Folge angeordneten personellen Massnahmen führten schliesslich dazu, dass drei ehemalige Mitarbeiterinnen sich an die Öffentlichkeit wandten.
Das Bezugsperson-Pflegesystem sieht vor, dass jeder Bewohner und jede Bewohnerin eine Bezugsperson im Pflegeteam hat, welche Geschichte, Familie, Eigenart, Bedürfnisse, Krankheiten und Wünsche der jeweiligen Person kennt. Diese Bezugsperson plant die Pflege, den Tagesablauf, Aktivitäten etc., zusammen mit der oder dem Betreuten, der Familie und dem Arzt resp. der Ärztin.
Das Qualitätsbeurteilungsteam stellt in seinem Bericht fest, dass die Vorwürfe der ehemaligen Mitarbeiterinnen in Bezug auf die Führungsschwäche der vorgesetzten Stellen sowie die mangelnde Sozialkompetenz einzelner Personen zutreffen. So war insbesondere die mit der Umsetzung des neuen Pflegemodells beauftragte Abteilungsleiterin mit diesem Auftrag in fachlicher wie in organisatorischer Hinsicht überfordert. Hinsichtlich der vorgeworfenen Fehlbeurteilungen in der Pflege und Betreuung einzelner Bewohnerinnen und Bewohner beurteilt das Qualitätsbeurteilungsteam die Darstellung der drei Mitarbeiterinnen jedoch als überzeichnet und nicht das gesamte Heim betreffend. Die festgestellten Mängel im pflegerischen Bereich sind in erster Linie auf das uneinheitliche Pflegeverständnis zurückzuführen. Dieses zeitigte Auswirkungen auf die Kontinuität in der Pflege, was dazu führte, dass die Sicherheit der Bewohnenden nicht immer gewährleistet war.
Aufgrund der Feststellungen des Qualitätsbeurteilungsteams und der anschliessenden medizinischen Beurteilung durch den Kantonsarzt kann nicht ausgeschlossen werden, dass in einzelnen Fällen ein strafrechtlich relevantes Verhalten vorliegt. Das Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement hat zur Klärung des Sachverhaltes der Staatsanwaltschaft eine entsprechende Anzeige eingereicht. Die Staatsanwaltschaft wird gestützt auf die von ihr vorgenommene Würdigung des Sachverhaltes entscheiden, ob und allenfalls zu welchen Punkten ein Strafverfahren einzuleiten ist.
Um die festgestellten Mängel zu beheben wie auch um eine einheitliche Pflegephilosophie sicherzustellen empfiehlt das Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement der Trägerschaft des Alters- und Pflegeheims Promulins den Beizug einer externen Fachkraft.
Im Herbst 1999 ist eine umfassende Visionierung (Strukturen und Organisation durchleuchten) des Alters- und Pflegeheims Promulins durch das Qualitätsbeurteilungsteam mit anschliessender Berichterstattung an das Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement vorgesehen.
Gremium: Justiz-, Polizei- und Sanitätsdepartement
Quelle: dt Sanitätsdepartement Graubünden