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Incarico Hardegger concernente la revisione della legge sulla cura degli ammalati (LCA) in merito al finanziamento ospedaliero orientato alle prestazioni

Sessione: 22.04.2008
Con effetto al 1° gennaio 2005, il Cantone dei Grigioni ha introdotto un sistema di finanziamento degli ospedali pubblici orientato alle prestazioni. Con il nuovo sistema di finanziamento si intendono soddisfare in primo luogo i requisiti seguenti:

a) il finanziamento deve orientarsi alle prestazioni fornite;

b) deve essere premiato un comportamento economico dei fornitori di prestazioni;

c) maggiore responsabilità propria degli ospedali attraverso l'eliminazione di direttive operative da parte del Cantone (promozione di spirito e agire imprenditoriali);

d) garantire la sicurezza dell'assistenza;

e) evitare aumenti della quantità.

Nel frattempo sono state fatte le prime esperienze con il nuovo modello di finanziamento e il passaggio al sistema orientato alle prestazioni viene ancora oggi giudicato in modo sostanzialmente positivo da tutti gli attori attivi sul mercato. L'esecuzione della LCA parzialmente riveduta ha tuttavia nel frattempo evidenziato alcuni importanti punti deboli, che necessitano di correttivi urgenti. Gli obiettivi originari del nuovo finanziamento ospedaliero non possono essere raggiunti in particolare per quanto riguarda i due punti seguenti:

1. Promozione dell'agire imprenditoriale

In appendice alla LCA vengono fissati i livelli di ospedalizzazione, le offerte aventi diritto a sussidi e l'infrastruttura necessaria. Contemporaneamente, l'articolo 6a LCA, capoverso 2, stabilisce che il Cantone dei Grigioni stipula accordi di prestazioni individuali con ogni ospedale.

In relazione all'elaborazione e all'attuazione di mandati di prestazioni individuali è risultato chiaramente che nell'appendice alla LCA sono state "congelate" solamente le strutture d'offerta esistenti e che la concorrenza nel settore dell'offerta di prestazioni non è possibile. Cementando le offerte di prestazioni esistenti, si impedisce a lungo termine qualsiasi concorrenza tra gli ospedali e in particolare gli ospedali regionali vengono praticamente depredati di qualsiasi possibilità per orientare efficacemente al mercato e alla concorrenza le proprie strutture aziendali.

In considerazione dei rapidi mutamenti in ambito ospedaliero, come il finanziamento DRG sulla base dei costi globali (sistema di finanziamento monistico, ossia finanziamento totalmente orientato alle prestazioni, incl. sussidi agli investimenti), libera scelta dell'ospedale in tutta la Svizzera, ecc., urge una revisione. Le previste riforme in ambito ospedaliero richiedono maggiore mercato e concorrenza. Affinché gli ospedali possano fornire anche a livello intercantonale prestazioni ottimali a costi vantaggiosi in un tale ambiente liberalizzato, hanno bisogno di autonomia aziendale e margini di manovra per strutturare la loro offerta.

In questo senso l'appendice alla LCA va interpretata quale mandato di assistenza minima. L'offerta di prestazioni concreta viene definita tramite l'accordo di prestazioni individuale, nel quale possono essere incluse prestazioni supplementari a condizione che:

- sia garantita la qualità della prestazione offerta (qualifiche professionali);

- gli investimenti infrastrutturali necessari per la rispettiva offerta e le risorse di personale devono soddisfare criteri aziendali riconosciuti.

2. Il comportamento economico degli ospedali deve essere premiato, l'agire e lo spirito imprenditoriale devono essere promossi

A questo proposito si deve in sostanza osservare che l'agire economico viene senza dubbio fortemente promosso con l'introduzione del sistema di finanziamento (orientamento alle prestazioni) basato sul DRG (CMI). Gli enti responsabili degli ospedali che in questo sistema non agiscono economicamente sono tenuti ad assumersi i costi che ne derivano, molto superiori alla media.
 
Introducendo il CMI (case mix index) è stata scelta un'ottima strada, generalmente riconosciuta, per rendere comparabili gli ospedali tenendo al contempo conto della differente gravità dei pazienti stazionari trattati. Il CMI costituisce la base per il versamento da parte del Cantone dei Grigioni agli ospedali sia dei sussidi per caso che dei sussidi agli investimenti.

A questo proposito, nell'esecuzione della LCA parzialmente riveduta si manifesta tuttavia un notevole punto debole che limita considerevolmente la concorrenza tra gli ospedali. Ad esempio, il sussidio cantonale per le prestazioni mediche ammonta al 90% dei sussidi alla spesa per caso riconosciuta per l'ospedale centrale e all'85% per gli ospedali regionali. In caso di investimenti, il Cantone versa un sussidio del 70% per l'ospedale centrale e del 50% per gli ospedali regionali. Queste aliquote differenti corrispondono a un'incomprensibile preferenza accordata all'ospedale centrale a scapito degli ospedali regionali. Il principio dell'economia di mercato "stessa prestazione, stesso prezzo" non viene applicato in modo coerente.

Senza un rapido adeguamento del rispettivo articolo della legge, a medio - lungo termine sono da attendersi importanti conseguenze sul paesaggio ospedaliero del Cantone dei Grigioni. Siccome al momento della consultazione e dell'introduzione della LCA riveduta la legge corrispondeva indubbiamente alla volontà politica di creare pari opportunità per tutti gli ospedali, gli articoli rilevanti della LCA e della relativa ordinanza devono essere adeguati il più presto possibile. Gli stessi presupposti per tutti gli ospedali generano cifre comparabili. In questo modo il comportamento economico diviene evidente e le anomalie possono essere identificate più rapidamente. Ciò avrà certamente effetti positivi sulle spese ospedaliere complessive nel Cantone dei Grigioni.

In questo senso l'aliquota di sussidio del Cantone all'ospedale centrale e agli ospedali regionali deve essere la stessa sia per quanto riguarda gli investimenti che per quanto riguarda la spesa per caso riconosciuta. La maggiore necessità di investimenti e la gravità superiore dei pazienti trattati dall'Ospedale cantonale sono sufficientemente considerate dal CMI (indice della gravità del caso).

Le firmatarie e i firmatari incaricano il Governo di dare avvio al più presto alle necessarie modifiche alle basi legali, affinché la LCA possa tenere conto del nuovo ambiente liberalizzato nel settore ospedaliero.

Coira, 22 aprile 2008

Name: Hardegger, Pfäffli, Bundi, Arquint, Berni, Berther (Disentis), Berther (Sedrun), Bezzola (Samedan), Bleiker, Blumenthal, Brantschen, Buchli, Bühler-Flury, Butzerin, Caduff, Campell, Candinas, Castelberg-Fleischhauer, Casutt (Falera), Caviezel (Pitasch), Caviezel-Sutter (Thusis), Christoffel-Casty, Clavadetscher, Darms-Landolt, Dermont, Dudli, Fallet, Fasani, Hartmann (Champfèr), Jaag, Jenny, Koch, Kollegger, Mani-Heldstab, Mengotti, Meyer-Grass (Klosters Dorf), Michel (Davos), Noi-Togni, Parolini, Pedrini, Pfister, Plozza, Ratti, Rizzi, Stoffel, Thurner-Steier, Troncana-Sauer, Valär, Vetsch (Pragg-Jenaz), Wettstein, Zanetti, Engler, Grass, Hartmann (Küblis), Jecklin, Kunz (Fläsch)

Session: 22.04.2008
Vorstoss: it Auftrag


Risposta del Governo

L'incarico persegue due obiettivi, ossia la definizione dell'offerta di prestazioni avente diritto a sussidi negli accordi di prestazioni individuali tra il Cantone e gli ospedali regionali e la parità di trattamento dell'ospedale centrale e degli ospedali regionali per quanto riguarda i sussidi d'esercizio e agli investimenti versati dal Cantone.

1. Il finanziamento ospedaliero cantonale riferito alle prestazioni, in vigore dal 1° gennaio 2005, stimola gli ospedali ad agire in modo economico. Secondo l'incarico, per far fronte alla sfida a ciò associata, agli ospedali dovrebbe venire concessa, a determinate condizioni, libertà imprenditoriale nella configurazione della loro offerta medica.

La pianificazione ospedaliera e perciò anche la determinazione dell'offerta degli ospedali avente diritto a sussidi vanno riesaminate periodicamente. Nel fare questo vanno osservate le prescrizioni della Costituzione cantonale e della legislazione federale in materia di assicurazione malattia.

Conformemente alla Costituzione cantonale, tutte le disposizioni importanti devono essere emanate dal Gran Consiglio sotto forma di legge. La determinazione dell'offerta ospedaliera avente diritto a sussidi è un'immagine della pianificazione ospedaliera del Cantone. In considerazione della portata della determinazione dell'offerta ospedaliera avente diritto a sussidi, i suoi tratti fondamentali vanno disciplinati a livello di legge e le questioni meno importanti a livello di ordinanza governativa. Negli accordi individuali di prestazioni tra il Cantone e i singoli ospedali possono essere disciplinati unicamente i dettagli.
Conformemente alla legge federale sull'assicurazione malattie, i Cantoni sono tenuti ad allestire una pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero. Nell'ambito della revisione parziale della legge sull'assicurazione malattie, che entrerà in vigore il 1° gennaio 2009, il Consiglio federale viene a titolo di novità incaricato di emanare criteri unitari sulla base di qualità ed economicità per la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero da parte dei Cantoni. I criteri di pianificazione emanati dal Consiglio federale sono determinanti per il Cantone nell'elaborazione della pianificazione ospedaliera e dell'elenco degli ospedali basato su di essa, e quindi anche per l'offerta di prestazioni dei singoli ospedali che deve essere finanziata dagli assicuratori malattia e dal Cantone.

Anche se i criteri di pianificazione non sono ancora stati emanati, vi è da attendersi che i dati empirici e il numero di casi saranno un criterio determinante. Per la maggioranza degli esperti, questi dati sono un indicatore affidabile della qualità dei trattamenti medici. Per l'attribuzione di una specializzazione a un ospedale non può naturalmente essere determinante soltanto la competenza specialistica del primario in questione. Nella decisione vanno incluse anche le risorse di personale e infrastrutture dell'ospedale in caso di complicazioni (cure intense, supplenza, ecc.) e la qualità complessiva dell'ospedale (accertamenti preoperatori, anestesia, assistenza postoperatoria o postintervento, cure specialistiche, ecc.).

2. Nella consultazione relativa alla nuova impostazione della perequazione finanziaria e della ripartizione dei compiti tra Cantone e comuni, il Governo propone per tutti gli ospedali un'aliquota di sussidio unitaria del Cantone pari all'80%, sia per il sussidio d'esercizio che per quello agli investimenti. Si prevede inoltre di svincolare gli ospedali sussidiati dalla partecipazione del Cantone alle entrate derivanti dal trattamento di pazienti provenienti da fuori Cantone, di pazienti con assicurazione complementare e di pazienti che pagano di tasca propria. Attualmente, le rispettive aliquote contributive sono per l'ospedale centrale del 50% superiori a quelle degli ospedali regionali. Queste misure permettono di raggiungere la parità di trattamento di tutti gli ospedali sussidiati del Cantone, come richiesto nell'incarico.

3. Il Governo è disposto ad accogliere l'incarico ai sensi delle precedenti spiegazioni e a sottoporre al Gran Consiglio un progetto per adeguare, conformemente ai criteri di pianificazione del Consiglio federale, l'offerta ospedaliera avente diritto a sussidi fissata in appendice alla legge sulla cura degli ammalati.

Datum: 3 luglio 2008