Anmeldeformular

Anmeldung zur Abrechnung der Beiträge an den Bereitschaftsdienst von Hebammen und Entbindungspflegern

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Geburtsdatum*Feld obligatorischUngültige EingabeDatum in der Form (dd.mm.jjjj) Beispiel: 23.03.1987 oder 01.01.2003

E-Mail*Feld obligatorischUngültige Eingabe

Mobiltelefon-Nr. (für SMS Empfang)*Feld obligatorisch

Datum Berufsausübungsbewilligung*Feld obligatorischUngültige EingabeDatum in der Form (dd.mm.jjjj) Beispiel: 23.03.1987 oder 01.01.2003

GLN*Feld obligatorisch

Datum OKP-Zulassung*Feld obligatorischUngültige EingabeDatum in der Form (dd.mm.jjjj) Beispiel: 23.03.1987 oder 01.01.2003

ZSR-Nr.*Feld obligatorisch

Bemerkungen